ネット予約
健康診断・人間ドックネット予約

新潟ウェルネス - 健康診断と人間ドックの新潟県労働衛生医学協会

禁煙治療に関する問診票

健康保険組合オンライン禁煙診療
入力例:0312345678
入力例:123-4567
上記の住所必須
禁煙補助薬送付先必須
入力例:123-4567
Q１. １日に平均して何本タバコを吸いますか？
アイコス ・グロー ・プルーム ・エス ・パルズなど
プルーム ・テック ・グロー ・センスなど
Ｑ２. 朝覚めてからどれくらいたって1本目のタバコを吸いますか？
必須
Ｑ３. 習慣的にタバコを吸うようになってから何年間タバコを吸っていますか？
内訳をお答えください。
Ｑ４. あなたは禁煙することにどのくらい関心がありますか？
必須
Q５．下記の質問を読んで当てはまる項目を選んでください。
　　【ニコチン依存症のスクリーニングテスト「TDS」】
問１　自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか。必須
問２　禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。必須
問３　禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてたまらなくなることがありましたか。必須
問４　禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。必須
・イライラ・神経質・落ちつかない・集中しにくい・ゆううつ・頭痛・眠気・胃のむかつき・脈が遅い・手のふるえ・食欲または体重増加
問５　問４でうかがった症状を消すために、タバコを吸い始めることがありましたか。必須
問６　重い病気にかかった時に、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。必須
問７　タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。必須
問８　タバコのために自分に精神問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。必須
問９　自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。必須
問１０　タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか。必須
Ｑ６. タバコを止めることについて、どの程度自信をもっていますか？　
・
・
Ｑ７. 同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか？
必須
Ｑ８. 現在、気になる症状はありますか？
Ｑ９. 現在、治療中の病気はありますか？
Ｑ１０ . 禁煙治療を受けることに同意されますか？
必須
個人情報保護方針新しいウィンドウが開きます必須
入力していただいた個人情報は、健康診断、人間ドック及び医療のサービス提供に使用いたします。
ご本人様の同意がない限り第三者には提供いたしません。

ご入力いただけない項目がある場合は、十分な対応が取れないことが予想されるため、お申し込みをお断りする場合がございます。
予めご了承ください。

個人情報の取り扱いに関するお問い合わせは、
以下の窓口でお受けいたします。

お問い合わせ先：人事部
個人情報保護統括責任者：一般社団法人新潟県労働衛生医学協会　理事長